APRESENTAÇÃO: A condição clínica do paciente após alta hospitalar é pouco conhecida, visto que, as equipes que prestam cuidados em unidades de internação geralmente não tem acesso aos pacientes após a reinserção destes em suas realidades familiares. Um estudo sobre o tema mostrou que até 38% dos pacientes que recebem alta dos Centros de Tratamento Intensivo (CTIs) apresentam piora da qualidade de vida, destes, 8,3% permanecem gravemente incapacitados, 24% apresentam redução da mobilidade, 25% apresentavam alteração nas atividades diárias usuais e 30,2% expressavam diagnóstico de ansiedade ou depressão. A despeito disso, a Estratégia de Saúde da Família (ESF), é por excelência, um modelo com foco na pessoa, que visa assegurar o cumprimento dos princípios e diretrizes básicas do Sistema Único de Saúde – SUS, em especial a integralidade e longitudinalidade neste caso. Portanto, cabe à equipe da ESF esse acompanhamento global do paciente pós-alta hospitalar, visando a diminuição dos agravos de saúde bem como a melhoria da qualidade de vida do indivíduo.

DESENVOLVIMENTO: Este estudo consiste na descrição de uma experiência vivenciada por acadêmicos do internato de medicina durante o estágio de Saúde Coletiva, ao acompanhar uma paciente após alta hospitalar de uma internação prolongada. Foram realizadas três visitas domiciliares pela equipe multidisciplinar da ESF da unidade de saúde do bairro Boa Vista, Serra – ES.

RESULTADOS: Na primeira visita domiciliar foi realizada o exame clínico e observação do contexto familiar e sócio-cultural da mesma. Tratava-se de uma paciente do sexo feminino, 74 anos, natural de Minas Gerais, “do lar”. Moradora há 20 anos no território abordado, juntamente com um filho, nora e 2 netos.  Apresentava história patológica pregressa de tabagismo e de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - DPOC. Relatava uma internação hospitalar havia 02 meses devido a sepse de foco pulmonar. Recebeu alta após 30 dias de internação, mas apresentava queixa de fraqueza e mantinha-se em decúbito ao leito. Ao exame físico apresentava além dos comemorativos da DPOC, palidez cutânea importante, sugestiva de anemia, bem como o uso de sonda vesical de demora, que constituía-se uma limitação importante para a deambulação. A anemia foi confirmada por exames laboratoriais e prontamente tratada, a sonda vesical foi removida e a paciente orientada sobre importância de deambular. Na segunda visita foi possível ver melhora importante no quadro da paciente que já estava de pé e conseguia mover-se até o banheiro de sua casa sozinha. Na última visita, cerca de um mês após a primeira, a paciente já estava locomovendo-se sozinha, com melhora do humor e do estado geral.

CONSIDERAÇÕES FINAIS: O médico da família é protagonista no que diz respeito ao tratamento longitudinal do paciente idoso após alta hospitalar. A visita domiciliar multidisciplinar constituiu-se estratégia eficaz para otimização da assistência ao paciente idoso após alta hospitalar. No caso descrito, após a conduta adequada da equipe da UBS a paciente evoluiu de forma satisfatória, permanecendo assintomática e sem as queixas iniciais até o fim deste estudo.