Apresentação: Relato de vivência na construção coletiva de um plano de educação continuada sobre segurança do paciente pediátrico, elaborado por acadêmicos do 8º período de enfermagem da Universidade Federal de Rondônia, sob a orientação docente na disciplina estágio supervisionado II. O objetivo foi contribuir com a qualificação dos profissionais do serviço e suas práticas assistências à criança hospitalizada com foco na política de segurança do paciente pediátrico no Hospital Infantil Cosme e Damião (HICD) em Porto Velho, Rondônia. Desenvolvimento: O plano foi composto de dois componentes distintos: o Planejamento (21.08 a 31.09.2017) e a Execução do plano (01.10 a 30.11.2017) sendo o primeiro, objeto da experiência aqui descrita. O período do planejamento ocorreu da seguinte forma: Fase I- Apresentação da proposta do plano à direção do hospital, juntamente com os setores da Gerência de Enfermagem (GE), Núcleo de Educação Permanente (NEP) e Núcleo de Segurança do Paciente (NUSP). Após discussão e aprovação da proposta pelos atores envolvidos, o grupo de enfermeirandos e a docente supervisora, realizaram reuniões para definição de etapas, tarefas e responsáveis. Fase 2- Identificação e caracterização de cada setor pelos enfermeirandos, cabendo a cada um, a coleta de informações baseadas nas necessidades e sugestões apontadas. Os setores-alvo selecionados foram os mesmos que os enfermeirandos estavam atuando: Classificação de Risco, Posto 1(setores de observação, berçário e Central Intensiva Pediátrica), Posto 2 (pneumologia) posto 3 (cirúrgico-ortopédico) e Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica, totalizando 125 leitos. Nesta etapa exploratória utilizou-se de técnicas de pesquisa para obtenção de dados primários (entrevistas, observação participante, aplicação de protocolos do serviço) e dados secundários com análise de estatísticas dos Serviços de Epidemiologia Hospitalar (SEH), Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME), Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) e prontuários das crianças. Nesta etapa, ocorreu também a observação sistemática diária nos setores de internação com coleta de dados objetivos e subjetivos para subsidiar a construção da árvore de problemas e da matriz FOFA para explicação/análise dos mesmos. De posse dos dados coletados, coube a cada enfermeirando(a) sistematizar e socializar posteriormente as informações analisadas, sob a orientação da docente do ensino prático. Esta estratégia permitiu realizar a análise situacional, identificando e priorizando os problemas encontrados, conforme critérios de magnitude, transcendência, vulnerabilidade, urgência e factibilidade; explicação dos problemas através da árvore de problemas; análise através da matriz FOFA (Fortaleza, Oportunidades, Fraquezas e Ameaças). A construção da árvore de problemas se deu por meio dos nós críticos encontrados referentes à segurança do paciente pediátrico do HICD. Fase 3- validação dos protocolos de avaliação de risco de quedas e de lesão  por pressão (LPP) por meio da aplicação das escalas de Hampty Dumpt e Braden Q, já existentes no HICD, porém não implementadas até o momento. Fase 4- Apresentação do plano com o diagnóstico situacional e as ações previstas aos gestores a ser executado pelo próximo grupo de ensino prático da disciplina. Resultados/Impactos: O diagnóstico situacional revelou que o HICD atende uma demanda significativa de crianças com problemas de saúde sensíveis à Atenção Primária em Saúde (APS). De Janeiro a julho de 2017, o hospital realizou 2.763 internações pediátricas, quase a metade (45,9%) são de crianças  menores de um ano. Deste total, 26,8% foram internações por doenças respiratórias; 17,3% por lesões, envenenamento e causas externas; 11% doenças do aparelho digestivo e 30,2% de outras doenças que englobam  malformações congênitas, neoplasias, infecções parasitárias, distúrbios endócrinos, nutricionais e metabólicos, aparelho circulatório, aparelho geniturinário e outros. Os eventos adversos ocorridos e notificados no mesmo período, foram por ordem de frequência, 30 registros de falhas na medicação (falhas leves), 19 registros de falhas no processo clínico com classificação graves, seguido de 18 por falhas na documentação (falhas leves) e quatro  registros como Near Miss (quase erro). A análise pormenorizada destas informações, revelou  que os nós críticos  relativos à segurança do paciente pediátrico no HICD estavam relacionados a: não adesão por parte dos profissionais dos setores de assistência à criança, bem como dos cuidadores responsáveis pelas crianças, dos protocolos existentes na instituição referentes às Seis Metas Internacionais de Segurança do Paciente, em especial os protocolos de identificação correta do usuário, protocolo de avaliação do risco de queda e de lesão por pressão. Outro fator com impacto significativo foi o déficit no dimensionamento de pessoal de enfermagem, que se trata de um problema de grande magnitude, porém fora da governabilidade do grupo de enfermeirandos. Quanto à análise da matriz FOFA, observou-se que mesmo diante de pontos de fraquezas e ameaças identificados, as oportunidades e fortalezas se sobressaíam tais como os recursos materiais disponíveis, protocolos do risco de queda e risco de lesão por pressão (LPP) existente, motivação dos gestores da instituição em implementar a política de segurança do paciente, além da presença atuante do Núcleo de Segurança do Paciente. Mediante este perfil e considerando os aspectos de governabilidade dos problemas, o grupo analisou e discutiu juntamente com a docente supervisora as prioridades do plano. Neste sentido, foram traçadas as seguintes metas: Realizar 06(seis) rodas de conversa com participação de, pelo menos 80% dos profissionais de plantão em cada setor; Realizar  10(dez) orientações sobre prevenção de quedas das crianças no ambiente hospitalar direcionada para os cuidadores. Para essa atividade foi  elaborado material gráfico sobre o tema segurança do paciente pediátrico no ambiente do hospital para auxiliar no reforço da mensagem da cultura de prevenção de quedas das crianças.  Por fim, estabeleceu-se como meta 02(duas) oficinas de capacitação para enfermeiros no manejo dos protocolos  de prevenção de lesão por pressão (escala de Braden Q) e de quedas (escala de Hampty Dumpt). Para tanto, nesta etapa as duas escalas foram aplicadas previamente pelos enfermeirandos após estudos e discussões destes instrumentos para aferir o tempo e a viabilidade de sua aplicação na rotina dos enfermeiros diaristas e plantonistas. Considerações Finais: A construção coletiva do plano de educação continuada sobre as metas de segurança do paciente pediátrico no HICD mostrou que o planejamento  pautado na árvore de problemas e da matriz FOFA será crucial para execução das ações propostas com foco na governabilidade dos enfermeirandos. A identificação dos nós críticos, ajudou a traçar metas para superar os problemas relativos à identificação correta do usuário pediátrico, avaliação de risco de quedas e prevenção de lesão por pressão. Entretanto, o grupo percebeu que os problemas levantados refletem também o clima e a estrutura organizacional do hospital, a exemplo do déficit no dimensionamento de pessoal de enfermagem, aspecto que dificulta as mudanças desejadas no processo de trabalho da enfermagem no HICD.  Para os enfermeirandos, futuros profissionais de saúde, inseridos no processo de trabalho da instituição, planejar a educação continuada foi desafiador mas crucial para apreender as particularidades do mundo do trabalho e seus desafios em promover a educação continuada no âmbito do hospital.