Apresentação: O presente estudo insere-se na discussão sobre a institucionalização da avaliação da Atenção Primária (AP) no SUS, e pauta-se na pertinência de disponibilizar para a gestão local/municipal instrumental avaliativo de fácil compreensão e aplicabilidade. Tem por objetivo a validação de matriz avaliativa do vínculo longitudinal AP, sendo as duas Unidades Básicas de Saúde (UBS) de um  Território de Saúde o campo teste de aplicação desse instrumental.

Registra-se que, em estudo anterior, Vínculo longitudinal foi conceituado, a partir de revisão de literatura utilizando os termos ‘longitudinality’ e ‘continuity of care’, como “relação duradoura entre pacientes e profissionais da equipe de AP, que se traduz na utilização UBS como fonte regular de cuidados ao longo do tempo, para os vários episódios de doença e para os cuidados preventivos”. Concluiu-se, no referido estudo, que três dimensões compõem o conceito: identificação da UBS como fonte regular de cuidados, relação interpessoal profissionais de AP/paciente e continuidade da informação. Para cada uma dessas dimensões foi realizada revisão da produção científica nacional a fim de defini-las em acordo ao contexto e valores do SUS, e identificar critérios e indicadores que possibilitassem mensurá-las. O produto foi a conformação da matriz avaliativa do Vínculo Longitudinal (MAVIL), representativa das três dimensões do atributo, composta de catorze critérios, vinte e oito indicadores e respectivas questões. Algumas das questões da matriz foram adaptadas do PCA-TOOL, instrumento desenvolvido por uma equipe da Johns Hopkins University que considera a presença e intensidade dos atributos eleitos por Bárbara Starfield como critérios de qualidade para a AP, a saber: acesso ao primeiro contato, integralidade, longitudinalidade, coordenação do cuidado, orientação para a comunidade, centralidade na família e competência cultural. O PCA-TOOL vem sendo testado e divulgado por pesquisadores brasileiros. Mas, quiçá por sua extensão e complexidade, não se tem registro de utilização expressiva pela gestão dos municípios.

A primeira versão da MAVIL foi aplicada em UBS de dois municípios brasileiros, tendo por fonte dos dados: documentos, gestores, profissionais, pacientes e prontuários. Considerou-se que o vínculo longitudinal é representativo do conjunto de características essenciais da AP elencadas por Starfield, em especial a da coordenação do cuidado, longitudinalidade, e a da integralidade da atenção. Contudo, a matriz carecia de aperfeiçoamento para a aplicação sistemática.

Procedimentos Metodológicos: O projeto atual teve início em fins de 2013. Para fins de validação do construto os conceitos estruturantes da matriz foram revistos e confirmados e as fontes de informação foram acordadas em duas: entrevista com os pacientes para averiguação das dimensões 1 e 2, e  revisão dos respectivos prontuários para averiguação da dimensão 3.

A segunda etapa consistiu em validação externa de conteúdo. Este tipo de validação refere-se a análise se os itens de um instrumento cobrem os diferentes aspectos do seu objeto, e não contém elementos que podem ser atribuídos a outros objetos. Tendo por referência o método Delph, houve consulta à 27 especialistas para análise e julgamento dos itens da matriz em uma rodada via Internet, de setembro de 2014 a janeiro de 2015; e em uma Oficina de Consenso, em junho de 2015. Esse processo teve continuidade, entre maio e setembro de 2016,  com a aplicação da MAVIL em amostra de 201 pacientes portadores de Hipertensão Arterial Primária e/ou de Diabetes mellitus do Território, sendo 101 da UBS A e 99 da UBS B, completando a validação aparente e o teste de confiabilidade.

Resultados: Na primeira etapa houve ajustes e redução significativa do número de itens da matriz, que passou a ser composta por sete critérios e 20 indicadores e respectivas questões. No julgamento a distância e na Oficina de Consenso, em que pese a elevada concordância dos especialistas, houve ajustes de formato e inserção de dois itens visando maior representatividade do modelo de AP adotado no SUS. Para a dimensão 1 as questões passaram a versar sobre: identificação da UBS para tratamento de rotina e demanda espontânea, realização de visita domiciliar, satisfação com o atendimento;  para a segunda: reconhecimento dos profissionais médico e enfermeiro como referência para o atendimento, identificação de outros profissionais da equipe, confiança nos profissionais de referência, tempo para esclarecimento de dúvidas, compreensão da fala dos profissionais e reconhecimento de aspectos biopsicossociais por parte dos profissionais de referência. A dimensão três contempla questões relativas às preconizações do Ministério da Saúde para o acompanhamento dos portadores de HAS e de DM.

Após a aplicação teste da MAVIL atribuiu-se pontos para cada questão da matriz, observando os valores por  critérios e por dimensão do atributo para o Território e para cada uma das UBS do território, comparando-as por seu desempenho. Como resultado observou-se que: para a dimensão 1 a UBS A obteve 70,8% dos pontos possíveis, e a mediana foi de 25 pontos de um total de 35; enquanto a UBS B alcançou 73,5% com mediana de 29. Nas duas unidades o percentual de usuários insatisfeitos (que mudariam de unidade e ou equipe) foi de cerca de 20%. Na dimensão 2 as unidades  atingiram 49,8 e 47,6% dos pontos possíveis; a mediana foi igual para ambas (79), de um total de 160. Contudo, em relação aos itens relativos ao reconhecimento e confiança no profissional de referência, a unidade B alcançou melhor resultado. A dimensão 3 foi a de pior desempenho, 26,9% para a unidade A e 32,5 para a unidade B.

Discussão A pontuação para a totalidade do território foi abaixo da expectativa, levantando-se três hipóteses: a) A média dos pontos é realmente o melhor que se pode esperar em termos de avaliação do vínculo longitudinal; b) A atribuição dos pontos para os itens da matriz não foi adequada; c) O desempenho do Serviço de AP no território está aquém do desejável.

Considerações: Encontra-se em preparação uma nova rodada de consulta à especialistas para apreciação da pontuação dada aos itens da matriz e pertinência de transformar os valores absolutos em índice. Outro desafio que se apresenta é a identificação de padrões para comparabilidade dos resultados. Para tal, nova etapa da pesquisa, que prevê a aplicação em outros territórios com equipes implantadas há mais de dois anos e 100% de cobertura, está sendo desenhada. Para complementar o teste de sensibilidade do instrumento, discute-se o reteste da matriz no mesmo território.