O Sistema Único Saúde (SUS), uma grande conquista a partir de movimentos sociais, apresenta desafios de operacionalização em uma sociedade marcada por desigualdades sociais e com cicatrizes do modelo de atenção biomédico. Em um movimento de regionalidade e territorialização, em 2009, ocorreu uma grande expansão da Atenção Primária à Saúde (APS) no município do Rio de Janeiro, principalmente em áreas mais distantes da região central e foi uma ferramenta potente para traduzir de forma linear os diversos perfis epidemiológicos da população.

A Atenção Básica (AB) possui papel estratégico para operacionalizar com integralidade e assumir responsabilidade sanitária ao reconhecer as necessidades de saúde da população sob seu compromisso. A vivacidade dos territórios e suas relações carregadas de subjetividade, em conjunto com o constante movimento social, político e econômico da sociedade requer reavaliações condizentes das políticas públicas em prol da efetividade.

A recente atualização da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) através da portaria nº 2.435, de 21 de setembro de 2017, surge em um momento de desgaste econômico e político dos governos e retirada de direitos sociais, a partir da seguridade econômica. As alterações são sentidas em nível local e provocam alterações nas relações dos profissionais com o serviço, além dos impactos decrescentes nos processos de trabalho.

Sendo assim, o objetivo do estudo é discutir sobre as mudanças da PNAB de 2017 em um Centro Municipal de Saúde (CMS) do município do Rio de Janeiro, a partir de uma Estimativa Rápida Participativa (ERP).

Desenvolvimento:

Trata-se de um relato de experiência do tipo descritivo a partir de avaliação parcial da disciplina de Atenção e Gerência da Saúde no SUS, da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, na graduação em enfermagem. A proposta foi a realização de uma ERP em um bairro do município do Rio de Janeiro/RJ. Através da coletas de dados, imersão no território e serviços de saúde e conversa social, as alterações recentes da PNAB surgiram como pontos para exploração e discussão entre profissionais de saúde, usuários, população do território e os pesquisadores.

A imersão no território explorou características subjetivas que indicadores de saúde e sociais não contemplam na sua totalidade e, além disso, foram realizadas conversas sociais como estratégia durante a vivência no território e no serviço de saúde, em conjunto com os profissionais e usuários do CMS. Ocorreu de forma livre e com captação de falas sem roteiros e/ou instrumentos semi estruturados, assegurando o anonimato de todos os envolvidos.

Resultados:

O CMS dispõe dos modelos A e B de equipe, que consiste na composição básica da Estratégia de Saúde da Família (ESF) e com profissionais médicos especialistas organizados em ambulatórios, respectivamente. As especialidades médicas são reguladas via Sistema Nacional de Regulação (SISREG) para o agendamento de consultas. Contém nove equipes de estratégia de saúde tradicional e uma equipe de atenção básica, sendo a primeira e única unidade na Zona Sul do Rio de Janeiro a aderir esse novo tipo de equipe, regulamentado pela PNAB de 2017.

O novo tipo de equipe de atenção básica é composta por 1 médico ginecologista, 1 médico pediatra, 1 enfermeiro e 1 técnico administrativo. Segundo a PNAB (2017), o tipo de equipe deve ser composto por um médico e um enfermeiro, preferencialmente com especialização em saúde da família e deixa em aberto a contratação dos outros profissionais da equipe multidisciplinar. Ainda segundo a política, esse tipo de equipe não é a prioritária, e sim, uma forma de atender as necessidades do município, associado às suas características.

Os processos de trabalho alteram-se, com expressivo impacto na dinâmica da oferta e procura de serviços para a população adscrita, ainda em longo processo de adaptação da gestão, dos profissionais da unidade e da população. Como uma das funções do Agente Comunitário em Saúde (ACS), o cadastramento das famílias é realizado, devido ausência do agente na equipe, de forma passiva por um funcionário administrativo, sem responsabilidade de inserção no território.

Em meio ao subfinanciamento crônico e cortes dos direitos sociais pelo governo municipal, a AB sofre diretamente os impactos na capacidade de resolubilidade e de coordenação das múltiplas redes vivas que se formam em volta do seu protagonismo. Há muitas dúvidas em relação à nova estratégia e equipe adotada, pela recente aplicação e entraves na fluidez do modelo. Segundo uma profissional de saúde do CMS, “esse tipo de equipe põe em dúvida toda a expansão da Atenção Primária do Rio de Janeiro” (sic).

Há um inchaço, de forma geral, nas equipes de ESF das Unidades Básicas de Saúde (UBS) do Rio de Janeiro, considerando os diversos problemas sociais e de saúde encontrados e que demandam ações e serviços públicos. Desta forma, observando a característica populacional do território explorado e da área de cobertura de uma das equipes tradicionais atuantes do CMS, destacaram-se entraves no cadastramento e acompanhamento da população. As estratégias das equipes para o cadastramento variam conforme as características populacionais, principalmente entre os que residem nas comunidades e os do asfalto. Segundo uma ACS, “apesar da gente fazer o mutirão de cadastramento, é difícil acompanhar tanta gente. Se cadastrássemos todas as famílias desse conjunto, não daríamos conta de atender todos” (sic).

Com a PNAB de 2017, delimita-se em 2.000 a 3.500 pessoas por equipe, com a possibilidade do aumento de acordo com regulamentos locais e singularidades da população, salientando a sobrecarga das responsabilidades dos profissionais e a fragilidade na capacidade de atingir seu potencial resolutivo de cobertura. Essas incubências serão intensificas devido ao fato de haver uma grande procura pelos serviços de saúde da unidade por usuários de fora da área programática, fato compatível com outra alteração da política, que permite o atendimento a qualquer indivíduo, mesmo residindo fora da área de cobertura da UBS.

Considerações finais:

Observou-se aspectos negativos nas alterações da nova PNAB já aplicados no CMS, alterando processos de trabalho entre as equipes e com longa e difícil adaptação entre atores sociais envolvidos no dia a dia do serviço de saúde. As particularidades locais evidenciam entraves na aplicabilidade da política, intensificados pelo desfavorável contexto sócio, político e econômico atual da cidade do Rio de Janeiro. As decisões expõem os profissionais a uma carga de trabalho maior e desamparam a atuação dos profissionais de saúde.