APRESENTAÇÃO

Desde sua criação em 2007, as Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) estavam subordinadas ao Departamento de Urgência e Emergência (DUE) do Município de Curitiba-PR. Antes deste ano, já existiam os Centros Municipais de Urgência Médica (CMUM), estrategicamente localizados no município e atendiam à população 24 horas por dia, por sua vez em substituição às Unidades de Saúde 24 horas, que funcionavam como um posto de saúde voltado a necessidades urgentes. O primeiro CMUM foi inaugurado no final dos anos 1990, eles eram vinculados na estrutura organizacional da Secretaria Municipal da Saúde (SMS) de Curitiba ao Sistema de Urgência e Emergência (SUEC) e não se subordinavam aos Distritos Sanitários, apesar de estarem localizados nos territórios de abrangência destes. Em curto espaço de tempo, algumas das antigas Unidades de Saúde 24 Horas foram ampliadas e transformadas em UPAs. Outras UPAs foram construídas, sendo que em 2011 o Município já contava com oito UPAS na sua Rede de Urgência e Emergência (RUE). Estes equipamentos foram criados para ampliar a capacidade de atendimento da rede própria e, sobretudo para suprir a demanda reprimida de situações de urgência e emergência que as Unidades Básicas de Saúde (UBS) não conseguiam atender devido ao aumento populacional. No início de 2013 foi inaugurada mais uma UPA no município, desta vez na região central e dentro de um hospital público de ensino, totalizando nove equipamentos. Todavia, o que se observou em uma análise da RUE em 2013, é que houve uma demanda muito superior ao que se esperava, uma vez que houve uma migração maciça de busca por consultas de usuários da rede da Atenção Básica (AB), de tal forma que aproximadamente 80% dos atendimentos realizados nas UPAS, segundo a análise poderiam ser realizadas nas UBS. Isto fez com que o sistema da RUE municipal entrasse em colapso, inclusive comprometendo a priorização do atendimento clínico nos casos de urgência. A rede de AB da SMS Curitiba realiza em média, aproximadamente 2.000.000 (dois milhões) de consultas por ano. Apesar de ser composta por 110 UBS, suas nove UPAs realizaram no mesmo  período, em torno de 1.000.000 de consultas, ou seja, aproximadamente um terço da demanda por consultas da cidade. Este trabalho tem o objetivo de relatar a experiência da descentralização da gestão das Unidades de Pronto Atendimento ocorrida no município de Curitiba, entre os anos de 2014 a 2016.

DESENVOLVIMENTO

Em uma pesquisa prévia desenvolvida por uma universidade pública no ano de 2014, com 349 usuários da UPA com maior número de atendimentos de Curitiba, 284 deles (81,4%) optaram por ir direto à UPA porque consideravam que o acesso físico era mais fácil, assim como as consultas eram garantidas, a resolutividade era maior e, alguns inclusive afirmaram que já tinham vínculo com a UPA. Após o diagnóstico inicial, o objetivo do projeto de intervenção no DUE era descentralizar a gestão das UPAs, de tal forma que se resgatasse o seu papel institucional, integrando-as à estrutura dos Distritos Sanitários (DS) que contavam com UBS, CAPS, entre outros componentes. Tinha-se como expectativa que a demanda por consultas retornasse para a rede da AB e o tempo resposta na RUE fosse otimizado nos serviços das UPAs. A proposta consistia em fortalecer a atenção primária, migrando os pacientes que procuravam a UPA para finalidades de atendimento básico, como acompanhamento de hipertensão arterial e diabetes. Este movimento foi realizado em toda cidade, iniciando pela descentralização da administração das UPAs, que ficava no DUE para uma gestão que considerasse as nove realidades distritais distintas. Assim as UPAs foram aproximadas de seus territórios, integrando a chefia da UPA com as chefias das UBS, e dos outros equipamentos do território, facilitando o entendimento sobre a sua realidade e demanda. As crianças com menos de dois anos, ao serem consultadas na UPA, já eram sinalizadas no sistema e-Saúde e era realizada a busca ativa das mães para que fossem até as UBS. A mudança foi divulgada nas câmaras técnicas, conselho municipal de saúde, equipes de saúde, fazendo com que a informação se multiplicasse e chegasse à população. A cada consulta na UPA, o paciente era lembrado durante a classificação de risco pela enfermeira e na consulta médica, para que no próximo evento procurasse sua unidade de saúde de referência. Junto com este movimento, as chefias das UBS vivenciaram momentos dentro da sala de classificação de risco das UPAs, conversando com os usuários e orientando sobre possíveis consultas que se perdiam nas UBS e que na UPA, o paciente ficaria aguardando mais tempo. Neste movimento, as enfermeiras da atenção básica foram aproximadas da realidade da UPA e as enfermeiras das UPAs  levadas para as UBS, como uma troca de papéis. Em cada distrito, uma vez por semana durante 4 horas as enfermeiras das unidades básicas faziam plantão nas UPAs, vivenciando a realidade de ter um paciente sendo reanimado ao lado de um bebê de poucos dias de vida que precisa de acompanhamento da atenção primária, e por outro lado as enfermeiras dos equipamentos de urgência quando de suas idas as UBS, sentiram a dificuldade de ter que resolver várias demandas do dia a dia sem a equipe multidisciplinar, por exemplo: quando o médico falta e o pré agendamento do dia tem que ser atendido de alguma forma. Acredita-se que este movimento foi uma das mais valorosas estratégias desenvolvidas nesta proposta.

RESULTADO OU IMPACTO

Certamente que distorções do sistema de saúde, consolidadas ao longo de 10 anos com frases de reforço do tipo "não tem consulta na UBS, pode ir para a UPA", sem verificar a necessidade, tão pouco a urgência da demanda, não se revertem de uma hora para outra. Mas os resultados conseguidos nos primeiros anos, de 2014 a 2016, foram impactantes. Com este movimento foi atingida a meta de diminuição das demandas nas UPAs e o aumento das consultas na UBS.  Em torno de 200.000 consultas por ano retornaram para a AB, algo perto de 20% do que era atendido nas UPAs, além do trabalho de acolhimento realizado pelas profissionais enfermeiras que implementaram a sistematização de enfermagem nas UBS, focada na criação de  vínculo do usuário com sua UBS. Este demonstrativo  era reforçado durante a prestação de contas na câmara municipal de vereadores, quando tomou vulto e transformou-se na linguagem do município. Podia-se ouvir nas ruas e até no supermercado, um usuário orientando o outro, “não procure a UPA se não é emergência, procure a tua unidade”, dando até o nome de referência das enfermeiras das UBS.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Uma rede municipal de saúde grande e complexa como a de Curitiba absorveu as mudanças com as estratégias utilizadas. A Sistematização da Assistência de Enfermagem tem sido utilizada como ferramenta que organiza o trabalho de enfermagem em nas portas de entrada para o atendimento aos usuários do SUS, fortalecendo o sistema de saúde e aumentando a segurança do paciente. Mas desafios ainda são visíveis, como sua implantação nas UPAs do município para além do uso de protocolos de priorização de atendimento para fortalecer o atendimento nas UPAs descentralizadas, assim como na utilização de instrumentos gerenciais para  monitoramento, avaliação e para mostrar as evidências da  efetividade da SAE em situações eletivas ou urgentes.