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INTRODUÇÃO

Com as Doenças Crônicas Não Transmissíveis, as causas externas de morbimortalidade e as incapacidades funcionais oriundas das doenças emergentes, o crescimento da demanda e custos com serviços da atenção especializada no Brasil é uma realidade desafiadora para as gestões estaduais e municipais de saúde.

O padrão de crescimento na procura por serviços de Fisioterapia do SUS, revelam estreita relação com esse perfil epidemiológico de tendência nacional e internacional, que encontram nos contextos regionais, sérios problemas de desigualdades na distribuição, na oferta e no acesso aos serviços, com baixa capacidade estatal regulatória, seja pela grande extensão territorial da Bahia, seja pela incipiência na implantação dos componentes subnacionais de auditoria do SUS.

Os serviços de fisioterapia ambulatorial do SUS se constituem como pontos de atenção cada dia mais numerosos e estudos apontam crescimento expressivo da produção de atendimentos no país, com consumo de recursos públicos em volumes significativos, sobretudo na assistência ambulatorial. Esse crescimento tem sido protagonizado principalmente pela iniciativa privada, mediante convênios e contratos, o que exige certa atenção no que tange ao processo de gestão desses serviços, uma vez que evidências apontam mecanismos frágeis de auditorias, com possível falta de controle dos procedimentos realizados, custos atrelados e qualidade da atenção prestada, em todo território estadual.

Dada escassez de estudos envolvendo análise de custos regionais com serviços públicos de fisioterapia, sobretudo na Bahia, ainda é obscuro como esses custos têm evoluído no espaço temporal, nas macrorregiões de saúde, considerando a tipologia dos prestadores. Pesquisas com esse recorte investigativo poderão apoiar a implementação de sistemas de controle e auditoria mais estruturados e atuantes, afim de garantir qualidade à assistência prestada para usuários do SUS.

Esse estudo analisou os custos regionais com fisioterapia ambulatorial no SUS do Estado da Bahia, entre 2008 a 2014.

MÉTODO

Trata-se de um estudo ecológico de série temporal com dados secundários brutos, do Sistema de Informação Ambulatorial do SUS.

Os dados foram extraídos entre 2008 a 2014, dada última atualização do sistema em 2008 e a indisponibilidade de dados completos para o ano de 2015, considerando o período de produção dos dados.  Tabulou-se a frequência absoluta dos custos com por local de atendimento e considerou-se como estratos de comparação o Estado, as macrorregiões de saúde, os anos da série temporal e tipologia do prestador (público e privado). Organizou-se os valores apresentados e aprovados para pagamento pelo SUS, segundo os estratos supracitados e calculou-se a diferença de valor bruto (em reais) e percentual, considerando o início e o final do período analisado.  Calculou-se o coeficiente de custos, a partir da divisão do total dos valores aprovados para o sistema, por mil habitantes, em cada região de saúde, organizados em um intervalo de três anos na série temporal pesquisada e também foi realizado um ranqueamento percentual, a partir do cálculo de variação relativa da diferença dos custos regionais. Realizou-se análise descritiva simples e comparativa, considerando variações anuais e os estratos anteriormente citados. Os resultados foram sistematizados em tabelas e gráficos.

RESULTADOS

Quando analisados os gastos totais com procedimentos de fisioterapia no SUS, constatou-se que esses serviços são responsáveis por consumir significativo volume de recursos em todas as regiões analisadas. Os gastos alcançaram a ordem de R$ 152.608.467,01 de reais. Chama a atenção, a importante diferença de valor entre os custos apresentados e os efetivamente aprovados para pagamento pelo SUS, correspondente a quase 10% do total de gastos do período (R$ 15.950.345,08). Essa diferença revela valores consideráveis dos procedimentos glosados para financiamento, em quase todas as regiões entre 2008 a 2014. Curiosamente, destaca-se a região Centro-Norte, que apesar de registrar um dos menores gastos no período analisado, apresentou o maior percentual (33%) dos seus procedimentos glosados para custeio pelo SUS.

As despesas do SUS com procedimentos ambulatoriais de fisioterapia por 1.000 habitantes revelaram variação negativa de 11% para todo o Estado. Quando se analisa esses gastos por macrorregiões, observa-se que há uma importante heterogeneidade no comportamento dessa variação, sendo a região Norte, aquela com percentual de crescimento mais significativo (182,9%), seguida da Oeste (57,2%), Extremo Sul (38,9%) e Sudoeste (38%), respectivamente. Houveram variações negativas para as despesas do SUS nas regiões Leste (-32,8%), Sul (-6.5%) e Centro-Leste (-1,95%).

Ao se comparar valores reais por 1000 habitantes, as regiões Leste (R$ 2.505,03) e Sul (R$ 2.018,47) foram aquelas que mais consumiram recursos do SUS com procedimentos de fisioterapia ambulatorial no período estudado. Ao contrário das regiões Centro-Norte (R$ 593,34) e Nordeste (R$ 712,44) que foram as que menos gastaram.

O comportamento dos custos aqui evidenciados apontam para uma possível relação os custos e a cobertura total de serviços de fisioterapia que ofertam atendimento público nas regiões de saúde, seu contingente e perfil epidemiológico populacional e número de usuários cobertos por planos de saúde, sendo esse último quesito, fortemente dependente do perfil econômico regional.

Observou-se ainda, que a iniciativa privada é responsável por significativa parcela dos recursos pagos pelo SUS para os serviços ambulatoriais de fisioterapia em todo Estado, cujos gastos alcançaram maior pico entre os anos de 2009 a 2012, aproximadamente R$ 20.000.000,00 de reais, em contraste com os serviços públicos que não ultrapassaram R$ 4.000.000,00 de reais.

O valor destinado ao serviço privado em volume muito superior ao setor público pode ser explicado pelo maior número de estabelecimentos (consultórios, clinicas e hospitais) privados que prestam atendimento ambulatorial, já que existe menor burocracia para implantação desses estabelecimentos pelo setor privado, em contraste ao setor público, que é limitado por leis orçamentarias e que criam certos entraves para construção, manutenção e contratação de profissionais, gerando baixa cobertura pública.

Os anos de 2013 e 2014 apresentaram os menores valores presentados tanto por parte do setor público quanto do setor privado. Os serviços privados somaram valores inferiores a R$15.000.000,00 aprovados e o setor público teve o valor inferior a 5.000.000,00 aprovados.

Por outro lado, a diferença entre valor aprovado e apresentado é maior nos serviços públicos e teve crescimento significativo entre 2012 e 2014, enquanto nos serviços privados essa diferença teve importante redução, a partir de 2010, e voltou a crescer em menor proporção desde 2012.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os dados do presente estudo revelaram um expressivo consumo de recursos públicos do SUS, com serviços ambulatoriais de fisioterapia no Estado da Bahia. Os custos tiveram variações heterogêneas entre as macrorregiões de saúde analisadas, que possivelmente refletem condições oferta e acesso aos serviços, características econômicas regionais e perfil epidemiológico da população.

A predominância de recursos destinados ao financiamento de serviços privados remonta para uma conjuntura forte penetração dos interesses mercadológicos, que atrelado à insuficiência de expansão dos serviços públicos, descortina uma importante contradição político-administrativa, uma vez que se sobrepõe uma lógica de oferta e demanda de serviços de fisioterapia, orientada por um viés de mercado, em detrimento do direito à saúde.

A evidências aqui delineadas apontam para emergência de ações regulatórias mais contundentes sobre os contratos e convênios celebrados com o SUS e para necessidade de ampliação de serviços públicos de fisioterapia, que possam assumir o protagonismo da cobertura assistencial nas regiões, atualmente dominada pela iniciativa privada.

Faz-se necessário novos estudos que elucidem as características do alto índice de glosas evidente na pesquisa, bem como as explicações para as diferenças desses índices entre prestadores públicos e privados.

Sistema único de Saúde; Administração de Serviços de Saúde; Fisioterapia; Custos de cuidados de saúde