Apresentação: No Brasil a segunda área de maior prevalência de óbitos maternos é a região Norte e os locais de maior ocorrência são nas maternidades.  Frente ao exposto é possível estimar a magnitude desses óbitos, sendo ação fundamental para revelar informações que contribuam para instrumentalizar ações referentes à vigilância sanitária, refletindo a necessidade de melhoria da qualidade dos serviços obstétricos, da assistência oferecida no município de Manaus/AM e da inserção de tais discussões em espaços de arguição da comunidade, fortalecendo o controle social da saúde. Deste modo, este trabalho tem por objetivo analisar os casos de óbitos maternos ocorridos em uma maternidade pública de referência da cidade de Manaus. Desenvolvimento do Trabalho: A pesquisa caracteriza-se por um estudo quantitativo, exploratório, retrospectivo, do tipo documental (dados secundários) com o objetivo de avaliar eventos que ocorreram no passado e quantificá-los, nesse caso, avaliar casos de óbitos maternos ocorridos em uma maternidade pública estadual do município de Manaus, através da análise de fichas de Investigação hospitalar, declarações de óbitos maternos e prontuários. A escolha da instituição justifica-se pelo fato de apresentar um dos serviços com maior ocorrência de óbitos maternos no estado do Amazonas, considerando o período de 2010, 2011 e 2012 de acordo com os dados da Rede Cegonha – Ações Estratégicas para a redução da Morte Materna.Foram selecionadas para análise 41 fichas de investigação hospitalar, declarações de óbitos e prontuários de casos de óbitos maternos de mulheres com idade entre 10 a 49 anos ocorridos durante a gravidez, parto ou puerpério no período de janeiro de 2010 a dezembro de 2014. Foram excluídas deste estudo fichas de investigação hospitalar de óbitos de mulheres em idade fértil não atribuídos a causas obstétricas, assim como fichas de investigação ilegíveis, de acesso impossibilitado por estarem sob júdice, as cujo limite temporal extrapola os estabelecidos por este estudo e as de óbitos maternos tardios. Das declarações de óbito e fichas de investigação hospitalar de óbito materno foram extraídas, através de um instrumento de coleta de dados elaborado pelas autoras, informações sociodemográficas, epidemiológicas e obstétricas, como: idade, naturalidade, município de residência, zona de bairro, estado civil, raça/cor, escolaridade, profissão/ocupação, ano do óbito, realização de pré-natal de risco habitual e de alto risco, se gestante de alto risco, local de ocorrência do óbito, ocorrência do óbito (em que momento), ocorrência do óbito após aborto; ocorrência do óbito durante parto ou puerpério, classificação do óbito (obstétrico direto ou indireto) e paridade. Os dados obtidos foram registrados no programa Excel ®, e os cálculos estatísticos foram realizados pelo Software SAS for Windows ®, versão 9.2, sendo utilizada a análise estatística descritiva, com porcentagem simples. Para a realização da pesquisa foram consideradas as orientações da Resolução Nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, após aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Amazonas (UFAM) sob o registro CAAE: 36318914.6.0000.502. Resultados e/ou impactos: Na Maternidade do estudo, identificou-se no período correspondente a janeiro de 2010 a dezembro de 2014, a ocorrência de 41 óbitos maternos por causas obstétricas de mulheres em idade fértil, compreendidos entre a faixa etária de 10 a 49 anos. Sendo 07 (17%) óbitos ocorridos em 2010, 05 (12%) em 2011, 07 (17%) em 2012, 16 (39%) em 2013 e 06 (15%) em 2014. A maioria dos casos de óbitos maternos ocorreu em mulheres com idade entre 30-39 anos (41%), naturais do município de Manaus (60%), residentes no município de Manaus (83%), na zona Norte (24%), do lar (44%), com baixa escolaridade (44%), sem cônjuge (68%), de raça/cor pardas (60%). A maior parte dos óbitos ocorreu em primíparas (41%), que realizaram de 1 a 3 consultas de pré-natal (24%). Observa-se que das mulheres que foram a óbito, 32% eram gestantes de alto risco, sendo que apenas 7% realizaram pré-natal de alto risco. Quando considerado o momento de ocorrência do óbito, 62% foram no puerpério. As causas predominantes de óbitos foram às indiretas (56%), com destaque para o Coque Séptico (17%), seguido de Insuficiência de Múltiplos órgãos (10%) e H1N1 (7%). As causas obstétricas indiretas representam 44% de mortes, sendo a primeira causa por hemorragia (20%), seguida de DHEG+Síndrome de Hellp (12%) e Infecção Puerperal (7%). Considerações Finais: Os resultados deste estudo evidenciaram que no período de janeiro de 2010 a dezembro de 2014 a maior proporção de mortes maternas ocorreu em mulheres no auge da vida reprodutiva, com idade entre 30-39 anos, de raça/cor parda, solteiras, do lar, com baixo nível de escolaridade, naturais de Manaus, residentes na zona norte da cidade. Com relação às variáveis obstétricas identificou-se que a maioria das mulheres eram primíparas, que realizaram de 1 a 3 consultas de pré-natal, cuja evolução do óbito deu-se durante o período puerperal, no estabelecimento de saúde. Houve predominância de óbitos por causas obstétricas indiretas, causa que diverge de alguns estudos na maioria dos estados brasileiros. Embora as causas obstétricas diretas contribuam com incidência elevada de óbitos maternos no Brasil, as mesmas são consideradas evitáveis, passíveis de prevenção.  Já as obstétricas indiretas são de menor ocorrência e difíceis de serem controladas, uma vez, que são decorrentes de patologias graves associadas à gestação sendo muitas vezes inevitáveis.  A maternidade do estudo por ser um centro obstétrico de referência na atenção ao pré-natal de alto risco, consequentemente concentra a maior parte dos óbitos por causas indiretas. Ao longo da realização deste estudo percebeu-se o preenchimento inadequado das declarações de óbitos e fichas de investigação de óbito materno. A falta de informações relevantes para esta pesquisa comprometeu em partes uma avaliação fidedigna dos itens estudados. É necessário conscientizar os profissionais envolvidos no processo do preenchimento dos dados sobre a importância epidemiológica da mortalidade materna para os serviços de saúde bem como para a sociedade. Evidentemente, a discussão sobre morte materna não se restringe a este estudo, uma vez que é necessário aprofundar e analisar de forma mais ampliada os fatores de risco associados ao óbito materno, devido à complexidade do tema e o vislumbramento de muitas possibilidades de investigação quanto à mortalidade materna na cidade de Manaus. Espera-se que este estudo seja de utilidade em pesquisas futuras que tenham como enfoque o estudo sobre o perfil sociodemográfico e obstétrico de óbitos maternos no município de Manaus, incentivando os profissionais de saúde envolvidos no cuidado as gestantes e mulheres a reverem suas práticas e aprimorarem a assistência.