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Apresentação: O Gerenciamento de risco é a aplicação sistemática de políticas de gestão, procedimentos, condutas e ações, para análise, avaliação, controle e monitoramento de riscos e eventos adversos, de forma sistemática e contínua, que afetam a segurança, a saúde do paciente e, consequentemente, a imagem institucional.

No Brasil, as discussões sobre a temática foram iniciadas em 2002 com a criação da Rede Brasileira de Hospitais Sentinela pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), que possui participação voluntária e tem como finalidade notificar eventos adversos e queixas técnicas referentes à tecnovigilância, farmacovigilância e hemovigilância.

A tecnovigilância é responsável por garantir que os produtos hospitalares: I. tenham o desempenho atribuído pelo fabricante; II. executem suas funções conforme especificadas pelo fabricante; III. Sejam projetados, fabricados e embalados de forma que suas características e desempenho, segundo sua utilização prevista, não sejam alterados durante o armazenamento e transporte, considerando as instruções e dados fornecidos pelo fabricante; IV. A embalagem ou rotulagem deve permitir que se distingam claramente e à simples vista, os produtos idênticos ou similares em suas formas de apresentação, estéril e não estéril.

A hemovigilância é um conjunto de procedimentos que abrange todo o ciclo do sangue, com o objetivo de obter e disponibilizar informações sobre os eventos adversos ocorridos nas suas diferentes etapas, melhorar a qualidade dos processos e produtos e aumentar a segurança do doador e receptor. Entende-se por ciclo do sangue o processo que engloba todos os procedimentos técnicos referentes às etapas de captação, seleção e qualificação do doador; do processamento, armazenamento, transporte e distribuição dos hemocomponentes; dos procedimentos pré-transfusionais e do ato transfusional.

A Farmacovigilância, é definida como um conjunto de atividades e intervenções destinadas a identificar, caracterizar, prevenir ou minimizar os riscos relacionados ao uso dos medicamentos, incluindo a avaliação da efetividade dessas atividades; assegurando que os benefícios de um medicamento sejam superiores aos riscos por ele oferecidos aos indivíduos.

Com base na experiência da Rede, foi lançado em 2013, o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), instituído através da Portaria nº 529/13, do Ministério da Saúde e a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) 36/2013, que institui ações para a segurança do paciente nos serviços de saúde.

Para obter parâmetros sobre o funcionamento da Rede Sentinela nas unidades hospitalares, bem como centrar atenção em alguma das vigilâncias (tecnovigilância, hemovigilância e farmacovigilância), foi necessário desenvolver meios que facilitassem a obtenção destas informações, para realizar um planejamento de forma precisa. Desenvolveu-se então o Sistema Nacional de Notificações para a Vigilância Sanitária (NOTIVISA), um sistema online, que dá acesso a qualquer pessoa para que realizem notificações com bases nas vigilâncias citadas.

Mesmo visualizando a importância e a necessidade de realização de notificações de risco, com base nas três vigilâncias existentes, para garantir segurança ao paciente e ao profissional, muitos não o fazem, ou quando notificam realizam de forma incorreta. No caso dos profissionais de saúde, uma das barreiras identificadas para notificação é a falta de conhecimento sobre o que deve ser notificado. Observa-se que muitos fatores contribuem para este problema como: falta de tempo devido à complexidade do processo de notificação, o esquecimento, medo de ações disciplinares por parte dos gestores e a falta de consciência sobre a utilização do sistema de informação para notificações.

Na Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará foi observado que além dos problemas já citados soma-se o pouco conhecimento sobre o que é um evento adverso, incidente, e uma queixa técnica.

A necessidade em desenvolver este tema, surgiu com base no conhecimento limitado dos enfermeiros da instituição, quanto a definição de notificação, o que deve ser notificado, bem como sua importância. E, para facilitar a transmissão dessas informações, desenvolveu-se um instrumento objetivo e claro sobre o assunto.

Objetivo: Oferecer suporte teórico à Assessoria de Gerenciamento de Risco da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, através de conceitos fundamentais relacionados ao gerenciamento de risco: notificação, incidente, eventos adversos, queixa técnica, para elaboração de folder direcionado aos profissionais da instituição afim de esclarecer o processo de notificação.

Descrição da experiência: O plano de ação proposto foi realizado em duas fases: na primeira fase foi feito um levantamento dos conceitos de gerenciamento de risco, evento adverso e incidente como forma de fornecer os subsídios necessários para compreensão do tema. Na segunda fase foi utilizada uma tecnologia educativa, por meio da ferramenta de comunicação denominada folder, onde foram descritas de forma didática e com linguagem clara informações que contemplem os termos já mencionados e também o que deve ser notificado ao setor de gerenciamento de risco da instituição. A idealização do folder surgiu devido ao relato do responsável pelo gerenciamento de risco sobre uma série de equívocos, por parte dos notificantes, tanto pela omissão em notificar, quanto pela notificação indevida. A partir desses fatos, observou- se que a maior parte dessa falha se deve à falta de informações acerca das razões básicas de notificar acontecimentos fora dos padrões de normalidade e do que exatamente constaria neste padrão. É notória, também, a escassez de conhecimentos acerca dos benefícios e melhorias alcançados (as) a partir dessa notificação, desde a qualidade do serviço da equipe à segurança do (a) paciente, por isso, chegou-se à conclusão de que o passo inicial para melhorar a quantidade/ qualidade das notificações, seria uma tecnologia educativa simples e de fácil entendimento.

Resultados : A criação de um folder autoexplicativo sobre conceitos fundamentais do gerenciamento de risco e notificações destinada à equipe técnica da instituição foi elaborada por acadêmicos de enfermagem do 5º período do curso de enfermagem da Universidade Federal do Pará (UFPA), no formato de textos sucintos que contenham direcionamento claro como os comandos “sim” e “não” além de conter tópicos em sequência lógica que facilitem o cadenciamento de ideias e, consequentemente, o entendimento e fixação das informações transmitidas. Foi confeccionada em folha A4 em formato de configuração paisagem. Os textos foram escritos utilizando-se a fonte Times New Roman de tamanho 12, observando as seguintes premissas: linguagem sucinta e adequação ao nível técnico e intelectual do público-alvo. O local de aplicação foi na Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMPa), no  mês de agosto de 2017.

Considerações finais: Percebe-se que unidades de uma mesma instituição possuem problemas de integração evidentes, que podem acarretar em déficit no desempenho esperado para os serviços. Diante desta constatação torna-se extremamente importante a criação de estratégias que ofereçam informações necessárias à participação dos profissionais no gerenciamento de risco . O uso do folder foi uma das estratégias pensadas por possibilitar informações objetivas.

A vasta pesquisa realizada nos fez perceber a amplitude de ação do gerenciamento de risco e a importância de suas ações. O que salientamos, é existência de várias consequências negativas geradas pelas ações equivocadas devido ao desconhecimento da importância das notificações.

Com a busca de referencial teórico, relacionada ao diagnóstico realizado no serviço, captamos a responsabilidade do gestor em integrar setores e colaboradores da instituição, para promover a atuação efetiva e consequentemente o alcance dos resultados almejados.

Educação em saúde; gestão de riscos; enfermagem