A regionalização é um processo técnico-político que orienta o processo de descentralização e as políticas públicas no SUS, e é condicionado por múltiplas dimensões, entre elas, a contratualização dos serviços de saúde. A contratualização, por sua vez, é considerada um neologismo, que compreende toda e qualquer forma de concertação e pactuação, que vise estabelecer mecanismos de subordinação do processo de execução às diretrizes das políticas de saúde no âmbito do SUS. Ela ocorre entre entes públicos e destes com distintas modalidades institucionais de gestão e prestação de serviços de saúde, públicos e privados. Ocorre que a contratualização entre municípios de uma mesma região de saúde, elemento fundamental para o processo de regionalização, ainda não é um aspecto ajustado na gestão. Nessa perspectiva, esse trabalho tem por objetivo discutir a contratualização horizontal entre entes municipais no SUS. Trata-se de uma pesquisa de campo de caráter qualitativo com apoio de dados secundários, realizado em uma macrorregião de saúde formada por municípios de pequeno porte, desenvolvido entre os meses de dezembro de 2019 a janeiro de 2021. A coleta de dados utilizou-se de entrevistas por meio de roteiro semiestruturado e levantamento documental. Os sujeitos da pesquisa foram constituídos por atores públicos, privados e de mercado. As entrevistas foram submetidas à análise hermenêutica crítica, e os dados foram interpretados com apoio do referencial de análise de políticas. Os resultados da pesquisa documental apontam por meio da Lei Complementar nº 141/2012 (art. 21), que os municípios que estabelecerem consórcios ou outras formas legais de cooperativismo, poderão remanejar entre si parcelas dos recursos dos fundos de saúde; característica reforçada pelo art. 23-A do Decreto nº 9.380/2018, que orienta também a possibilidade da realização de convênio ou outro instrumento congênere, o qual deve estabelecer, entre as cláusulas gerenciais, as obrigações dos entes envolvidos. No entanto, as entrevistas revelaram possíveis condicionantes desse processo: i) desconhecimento dos gestores quanto à possibilidade de transferência de recursos intermunicipais; ii) ausência de cooperação e características individualistas de um ou mais municípios da mesma região de saúde; iii) sobreposição de serviços entre os estabelecimentos do território; iv) rigidez nas regras para convênios em determinados estados, quanto à prestação de contas, por meio de sistema próprio; v) compreensões distintas entre os consórcios de saúde quanto à possibilidade de se apresentarem como intermediadores contratuais; vi) ameaça para arranjos de financiamento de serviços já consolidados na região; vii) limitações provocadas por características da direção única do sistema; e, viii) ausência de clareza contábil e jurídica dos municípios, bem como do apoio e da participação financeira dos demais entes federados. Na perspectiva que a regionalização deve considerar os serviços microrregionais e regionais, a contratualização entre entes municipais é um fator que pode fortalecer a gestão pública, especialmente para a viabilidade de hospitais de pequeno porte e de serviços locais. Dessa forma, advoga-se por políticas que induzam a construção de instrumentos contratuais de cooperação microrregional ou regional, e que permitam a governança, o planejamento territorial e segurança jurídica para a contratualização horizontal.