Apresentação: As doenças crônicas não transmissíveis são os principais motivos de morbimortalidade no mundo, e foram responsáveis até o ano de 2020, por cerca de 70% dos óbitos registrados, conforme dados da Organização Mundial de Saúde. A Hipertensão Arterial (HA) normalmente associa-se a distúrbios metabólicos, alterações funcionais e estruturais de órgãos-alvo, e intensificada pela presença de fatores de risco – dislipidemia, obesidade e Diabetes Mellitus (DM); analisadas como patologias de início progressivo, de longo período de duração, multifatoriais e tendo tratamentos que abordam alterações no estilo de vida, num processo contínuo que, frequentemente, não resultam em cura. No Brasil, especificamente na região amazônica, os estudos de prevalência de HA e DM não são representativos, mas mostram significativos índices de acometimento da população. Tais doenças crônicas não transmissíveis apresentam origem múltipla, diversos fatores de risco, longas fases de latência, duração prolongada, e estão ligadas a deficiências e incapacidades funcionais. A ocorrência é influenciada pelas condições de vida e determinações sociais, não sendo consequências apenas dos estilos de vida individuais. Nota-se a necessidade de aprimoramento da abordagem sistemática do tratamento das mesmas, exigindo novas estratégias e ações dos serviços de saúde. Cabe aos profissionais de saúde buscar formas de estimular a promoção e prevenção em saúde na população; tornando-se fundamental intervir nas decorrências negativas da HA e DM, através de projetos, atividades e programas que ampliem as redes de apoio. Desenvolvimento: Desenvolveu-se uma proposta de intervenção que aperfeiçoe o seguimento ambulatorial de indivíduos com hipertensão e diabetes, usuários de uma unidade de saúde, com o intuito de melhorar os índices de pressão arterial e nível sérico de glicose dos participantes, prevenir complicações da HA e DM, estimular maior adesão ao projeto e autocuidado dos mesmos; e, consequentemente, racionalizar a demanda por consulta médica assistencial. Nesta experiência de intervenção, foram selecionados pacientes atendidos na Unidade Básica de Saúde (UBS) Morro da Liberdade, pertencente ao Distrito Sul da cidade de Manaus, Amazonas. Os pacientes foram selecionados conforme atendimento espontâneo realizado pelo médico na UBS que, ao diagnosticar HA e DM, passou a acompanhar o mesmo por meio de consultas mensais (anamnese, exame físico, exames complementares, folders e palestras educativas), registradas em prontuário e formulário. Após assegurar seguimento ambulatorial regular ao paciente (com o médico), o mesmo foi encaminhado ao nutricionista (também em atendimento mensal), de maneira a discutir alternativas viáveis para melhora na sua alimentação, buscando a melhora de seus níveis pressóricos e glicêmicos. A abordagem da HA e DM foram constituídas tanto por intervenções medicamentosas quanto não farmacológicas (ações de educação em saúde, orientação de atividade física e dietética), associadas a mudanças no estilo de vida. Os pacientes selecionados foram atendidos pela equipe da Estratégia Saúde da Família 434, composta por um agente comunitário de saúde, um enfermeiro e um médico. Foi disponibilizado, temporariamente, um nutricionista à UBS, para a realização desta intervenção. O projeto foi executado no período de março de 2020 a março de 2021. Resultados: Observou-se que, durante o acompanhamento de 48 pacientes com hipertensão, cinco apresentaram intercorrências, isto é, cerca de 10% tiveram complicações como infarto agudo do miocárdio e coronariopatia, tendo um óbito devido complicações por COVID-19. Antes da realização do seguimento ambulatorial, 32% desses usuários apresentavam pressão arterial (PA) normal ou limítrofe, e 53% moderada ou grave. Após 12 meses de intervenção, aferiu-se 60% com PA normal ou limítrofe, e 20% moderada ou grave. Quanto aos pacientes com DM, dos 50 pacientes acompanhados, seis (12%) sofreram agravamento do quadro clínico, como insuficiência renal ou cardíaca, amputação de membro inferior, e retinopatia. Neste grupo, houve três óbitos, sendo um por sequelas de politrauma (acidente de trânsito) e dois com complicações da infecção por COVID-19. Os níveis de glicemia de jejum, assim como de PA, demonstraram melhora sensível, sendo inicialmente 46% dos pacientes classificados como normal ou aceitável, e 54% enquadrados em acima do aceitável ou muito acima; depois do seguimento, os índices foram 79% normal ou aceitável, 19% acima do aceitável e 2% muito acima. Ambos os grupos de estudo, apesar das intercorrências observadas, mantiveram uma frequência de participação satisfatória, refletida no nível de qualidade de vida relatado, antes com uma nota média de 6,5 no início do seguimento, passando para 8,3 após a intervenção. Também diminuíram os relatos de “sedentarismo” e “dispepsia”, considerando pacientes com melhores hábitos alimentares e mais ativos (estímulo à atividade física regular). Quanto ao registro de sinais vitais, laboratoriais e antropométricos, existiram dificuldades na obtenção de dados satisfatórios devido à ocorrência, neste mesmo período, da pandemia por COVID-19; sendo um fator obstáculo já que limitou a atuação da equipe multiprofissional. Nota-se que a disponibilização de seguimento ambulatorial regular para estes pacientes com doenças crônicas não transmissíveis, serviu de fator estimulador primordial na adesão efetiva dos usuários da Unidade de Saúde da Família. Vale ressaltar que os pacientes participantes realizaram as consultas regularmente agendadas, com tempo hábil para terem suas necessidades atendidas e com fornecimento planejado de medicamentos, como preconizado pelas diretrizes das Sociedades Brasileiras de Cardiologia e Diabetes. Conforme diretrizes do Ministério da Saúde, a busca pela forma mais adequada de uso racional dos diversos recursos (estrutural, humano e medicamentoso) oferecidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), foi exercida por esta intervenção. Considerações finais: A interação da equipe da Estratégia Saúde da Família, composta de membros de diversas áreas de atuação, com os usuários locais com hipertensão, obesidade e diabetes, mostrou um potencial significativo de elevar a qualidade de vida e autonomia dos mesmos. Nessa perspectiva, a melhoria da saúde da comunidade constitui-se em um produto da atuação de diferentes áreas do conhecimento, em uma intervenção interdisciplinar e multidimensional, indicando a necessidade de reorganização dos serviços e políticas de saúde, ou seja, a reorientação das práticas desenvolvidas pelos profissionais de saúde. Esta ideia fica clara na definição de Atenção Primária, consistindo no cuidado à saúde desde a promoção até a reabilitação. A intervenção e educação popular em saúde, evoluindo as trocas de saberes e manutenção do vínculo entre profissional de saúde e usuários, desempenham fator transformador da sociedade, de maneira positiva. É fundamental compreender a educação em saúde e o trabalho interdisciplinar como maneiras viáveis de melhoria dos serviços no âmbito da Atenção Primária. Ressaltam-se as ações efetivadas através de palestras e rodas de discussões protagonizadas pelos profissionais de saúde e os pacientes participantes do projeto, e o contínuo monitoramento do estado de saúde dos usuários através de consultas regulares e registro de dados, aperfeiçoando a confiança e o vínculo estabelecidos entre usuários e profissionais participantes do SUS. O desenvolvimento da prática educativa, diálogo e acompanhamento regular dos usuários pelos membros da equipe de saúde tornam ambos sensibilizados à meta de busca da melhoria das condições de saúde vigentes na comunidade local.