Associação da Rede Unida, 13º Congresso Internacional Rede Unida

Anais do 13º Congresso Internacional da Rede Unida

v. 4, Suplemento 1 (2018). ISSN 2446-4813: Saúde em Redes
Suplemento, Anais do 13ª Congresso Internacional da Rede UNIDA
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Prontuário Terapia
Marylin Neves Nogueira, Andreia Ramalho de Freitas, Ana Lúcia Ferreira da Silva

Última alteração: 2018-01-26

Resumo


Apresentação: Prontuário Terapia é a orientação realizada ao colaborador referente às não conformidades encontradas nos prontuários através de auditoria In loco pelas Enfermeiras da Auditoria de Prontuários do Hospital Regional do Baixo Amazonas do Pará – Drº Waldemar Penna (HRBA). Objetivo: Orientar a equipe multiprofissional sobre a importância de manter a qualidade dos registros nos prontuários. Desenvolvimento: Durante auditoria In loco nos prontuários de pacientes internados no HRBA é avaliada a qualidade dos registros no prontuário, assim como os itens que o compõe, dentre eles: Identificação do paciente nos formulários do prontuário; carimbo e assinatura em formulários; evolução multiprofissional; solicitação de exames e seus respectivos resultados; relatório operatório; ficha de recuperação pós-anestésica; prescrição médica/enfermagem e de dieta, rasuras, canetas fora do padrão do HRBA. Visando evitar a ocorrência de não conformidades relacionadas aos itens já citados e avaliar a qualidade dos registros voltados à assistência, quando alguma não conformidade é detectada In loco, o colaborador responsável pela mesma e chamado, e a ele realiza-se orientações ressaltando todos os itens obrigatórios, e a importância de um registro completo e de qualidade no prontuário do paciente, após este momento o mesmo assina uma lista de frequência dando ciência sobre a orientação que recebeu, onde esta lista serve como evidência da ação realizada, em seguida é feito mensalmente por um período de três meses o acompanhamento do colaborador para que se verifique a efetividade da terapia, ação esta denominada de “Prontuário Terapia”. Resultados: Os resultados mostram-se positivos quando comparamos o indicador de “média de conformidades em prontuários multiprofissionais”, no qual podemos observar a permanência de conformidades nos registros dos prontuários desde a criação da ação no ano de 2015 que apresentou média de conformidade de 93,17% até o ano de 2017 que apresentou 96,67% de conformidades. Considerações finais: Um prontuário completo e com registro de qualidade facilita a comunicação de toda a equipe que assiste o paciente, evidenciando toda a assistência prestada ao mesmo, além de servir para que o próprio paciente evidencie o atendimento que recebeu, assim como instrumento documental de defesa da equipe multiprofissional e da instituição.


Palavras-chave


Prontuário; Orientação; Equipe Multiprofissional.